Zambie : quand la dette fragilise la santé maternelle
En Zambie, la crise de la dette publique ne se résume pas aux négociations entre Lusaka, ses créanciers et les institutions financières internationales. Elle se traduit aussi par des ruptures de stocks, des maternités sous-équipées et des équipes médicales trop peu nombreuses. Lorsque les remboursements absorbent une part croissante des recettes publiques, les services essentiels deviennent les premières victimes des arbitrages budgétaires.
La dette extérieure étouffe les programmes de santé maternelle parce qu’elle réduit la marge de manœuvre de l’État au moment où les besoins augmentent. Les femmes enceintes vivant dans les zones rurales doivent parfois parcourir de longues distances pour accéder à une sage-femme, à une césarienne ou à une transfusion sanguine. Dans ces conditions, chaque retard peut transformer une complication traitable en urgence mortelle.
Le problème concerne aussi la qualité des soins après l’accouchement, la prise en charge des nouveau-nés et la prévention des grossesses à risque. Les partenaires internationaux continuent de financer des projets importants, mais l’aide extérieure ne peut remplacer durablement un système public capable de payer ses personnels, entretenir ses équipements et approvisionner ses centres de santé.
Une crise financière qui atteint les maternités
La Zambie a fait défaut sur une partie de sa dette souveraine en 2020, devenant le premier pays africain à franchir ce seuil pendant la période de pandémie. Depuis, le gouvernement cherche à restructurer ses engagements auprès des créanciers bilatéraux et privés, tout en appliquant un programme soutenu par le Fonds monétaire international. Ces négociations ont permis de réduire certaines pressions immédiates, sans faire disparaître les contraintes budgétaires.
Le service de la dette comprend les intérêts, les remboursements du principal et les paiements liés aux emprunts garantis par l’État. Même lorsque des échéances sont rééchelonnées, les finances publiques restent exposées aux fluctuations du taux de change, aux prix du cuivre et aux conditions imposées par les prêteurs. Or le cuivre représente une source majeure de revenus pour la Zambie : une baisse des cours peut rapidement réduire les ressources disponibles pour les secteurs sociaux.
Dans ce contexte, les ministères doivent hiérarchiser les dépenses. Les salaires et les achats d’urgence sont souvent protégés, tandis que la formation continue, la maintenance des ambulances, la rénovation des salles d’accouchement ou l’extension des services communautaires peuvent être reportées. Ces économies paraissent limitées sur le papier, mais elles ont des effets directs sur la sécurité des femmes enceintes.
Des indicateurs maternels encore préoccupants
La Zambie a réalisé des progrès dans l’accès aux soins prénatals et dans la présence de personnel qualifié lors des accouchements. Pourtant, la mortalité maternelle demeure élevée par rapport aux objectifs internationaux. Les estimations et enquêtes nationales situent le pays à plusieurs centaines de décès pour 100 000 naissances vivantes selon les années et les méthodes utilisées. Les hémorragies, l’hypertension liée à la grossesse, les infections et les complications des avortements non sécurisés figurent parmi les causes les plus importantes.
Ces décès ne résultent pas uniquement d’un manque de médecins. Ils sont souvent liés à une chaîne de défaillances : consultation prénatale tardive, absence de transport, centre de santé sans sang disponible, transfert mal coordonné ou arrivée trop tardive dans un hôpital de référence. La dette pèse sur chacun de ces maillons, en limitant les investissements qui permettraient de raccourcir les délais.
Les disparités territoriales aggravent la situation. Dans les provinces éloignées et les zones rurales, les établissements sont plus difficiles à approvisionner et attirent moins de personnel qualifié. Les adolescentes, les femmes pauvres et celles qui vivent loin des routes praticables sont particulièrement exposées. Pour elles, la gratuité officielle des soins ne suffit pas si le transport, les médicaments ou les examens restent financièrement inaccessibles.
Le coût concret des coupes budgétaires
Les programmes de santé maternelle reposent sur des dépenses récurrentes que les plans de financement mettent parfois au second plan. Une sage-femme doit être rémunérée chaque mois, une ambulance doit être ravitaillée, un réfrigérateur doit fonctionner et une banque de sang doit être alimentée. Ces besoins ne peuvent pas être couverts uniquement par des projets temporaires ou des campagnes ponctuelles.
Lorsque les crédits arrivent tardivement, les centres de santé adaptent leur fonctionnement. Certains réduisent les consultations mobiles, d’autres limitent les stocks de médicaments essentiels ou renvoient les patientes vers des structures déjà saturées. Les agents de santé communautaires, qui jouent un rôle clé dans l’orientation des femmes enceintes, peuvent également manquer de moyens pour se déplacer et suivre les grossesses à risque.
Le risque est de privilégier les résultats rapidement mesurables au détriment de la continuité des soins. Distribuer des kits d’accouchement ou organiser une campagne d’information est utile, mais cela ne remplace ni un bloc opératoire fonctionnel ni un système fiable de référence. La réduction de la mortalité maternelle exige des dépenses régulières, prévisibles et protégées des chocs financiers.
Les arbitrages entre dette et investissement social
Les discussions sur la restructuration de la dette devraient intégrer des objectifs sociaux vérifiables. Un calendrier de remboursement peut sembler soutenable pour les créanciers tout en restant trop lourd pour les services publics. La question centrale n’est donc pas seulement de savoir combien la Zambie doit payer, mais combien elle peut rembourser sans compromettre la santé, l’éducation et la protection sociale.
| Pression financière | Effet possible sur la santé maternelle | Réponse budgétaire prioritaire |
|---|---|---|
| Service élevé de la dette | Retard des salaires, achats et travaux | Protéger les dépenses essentielles de fonctionnement |
| Dépréciation de la monnaie | Hausse du prix des médicaments et équipements importés | Prévoir des achats groupés et des contrats pluriannuels |
| Aide extérieure fluctuante | Interruption des programmes dans les zones rurales | Inscrire les activités clés dans le budget national |
| Recettes du cuivre instables | Difficulté à financer les maternités sur la durée | Créer des réserves et améliorer la collecte intérieure |
| Remboursement rééchelonné | Ressources libérées mais exposées à de nouvelles contraintes | Affecter une part clairement identifiée aux soins maternels |
La transparence joue un rôle déterminant. Les citoyens, les professionnels de santé et les organisations de la société civile doivent pouvoir suivre les montants libérés par la restructuration et leur utilisation. Sans mécanisme de traçabilité, l’espace budgétaire gagné risque de disparaître dans des dépenses non prioritaires ou de ne jamais atteindre les districts les plus vulnérables.
La comparaison avec d’autres stratégies de développement est également utile. Le Cap-Vert, par exemple, montre comment la transition énergétique capverdienne peut réduire certaines vulnérabilités structurelles et dégager, à terme, des ressources pour les services publics. La situation zambienne est différente, mais la logique reste pertinente : diversifier l’économie et réduire les coûts récurrents peut renforcer la capacité de financer les priorités sociales.
Les solutions à protéger en priorité
Le premier levier consiste à sécuriser les soins obstétricaux d’urgence. Les hôpitaux et centres de référence ont besoin de blocs opératoires fonctionnels, de sang, de médicaments contre les hémorragies et de personnel capable de traiter rapidement la prééclampsie. Ces postes doivent être considérés comme des dépenses incompressibles, au même titre que certaines obligations administratives de l’État.
Le deuxième levier est le renforcement des soins de proximité. Les centres ruraux peuvent réduire les retards grâce à des consultations prénatales régulières, à des maisons d’attente proches des maternités et à un système d’orientation clairement financé. Les agents communautaires doivent être formés, supervisés et équipés, plutôt que mobilisés uniquement lors de campagnes financées par des bailleurs.
Il faut aussi investir dans les données. Les autorités doivent savoir quelles structures manquent de sages-femmes, quels districts enregistrent le plus de décès et combien de transferts échouent faute de transport. Des informations fiables permettent de diriger les crédits vers les besoins réels et d’éviter que les zones déjà favorisées captent l’essentiel des ressources.
Les engagements attendus de l’État et des créanciers
La restructuration de la dette devrait comporter une clause de protection des dépenses sociales essentielles. Elle pourrait fixer un seuil minimal pour la santé maternelle, publier les économies réalisées et prévoir un suivi indépendant associant parlementaires, professionnels, associations de femmes et représentants locaux. Un tel dispositif ne supprimerait pas les contraintes, mais il rendrait les arbitrages plus visibles.
Les créanciers ont également une responsabilité. Les conditions de remboursement ne peuvent ignorer les conséquences humaines des ajustements budgétaires. Des échéances mieux réparties, des mécanismes de suspension en cas de choc économique et des financements concessionnels offriraient à Lusaka davantage de stabilité. L’objectif ne serait pas d’effacer toute discipline financière, mais d’éviter que la réduction du déficit se fasse au prix de vies perdues.
Le gouvernement, de son côté, doit renforcer les recettes intérieures, lutter contre les fuites financières et améliorer la gestion des ressources minières. La richesse du cuivre ne peut produire un bénéfice durable si elle ne contribue pas à financer les services essentiels. Une stratégie crédible doit associer politique minière, réforme fiscale, contrôle des dépenses et plan national pour la santé des femmes.
Des priorités pour sauver des vies
- Garantir une ligne budgétaire protégée pour les soins obstétricaux d’urgence, les médicaments essentiels et les transfusions.
- Financer durablement les ambulances, les transports communautaires et les systèmes de référence entre centres ruraux et hôpitaux.
- Maintenir les salaires, la formation et la répartition équitable des sages-femmes dans les provinces éloignées.
- Publier régulièrement l’utilisation des ressources dégagées par la restructuration de la dette.
- Associer les associations de femmes et les communautés au contrôle de la qualité des services de maternité.
La crise zambienne rappelle que la dette extérieure n’est jamais une question purement comptable. Elle détermine la capacité d’un pays à ouvrir une maternité, payer une infirmière, transporter une patiente ou fournir une poche de sang. Chaque décision financière prise à Lusaka, dans les capitales créancières ou au sein des institutions internationales finit par produire un effet dans un centre de santé précis.
Réduire la mortalité maternelle exigera donc un accord entre discipline budgétaire et justice sociale. Africa Sunu suivra les négociations financières, les réformes sanitaires et les initiatives locales qui peuvent transformer les ressources publiques en soins accessibles. Suivez nos analyses et nos reportages consacrés aux enjeux africains qui façonnent la vie quotidienne des populations.